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麻酔同意書
私は、あなたの受けられる麻酔について、口頭により次のように説明いたしました。
麻酔法は静脈麻酔と表面麻酔の予定ですが、状況により適宜変更する場合があります。 静脈麻酔は点滴から麻酔薬が注入され徐々に眠くなります。必要に応じてマスクから酸素が投与されることがあります。
< 一般的な合併症 >
一時的な悪心幅吐、頭痛、反回神経麻棒、呼吸循環陣害、感染、脳出血、意識障害、血栓症、塞栓症、悪性高熱、薬剤アレルギー.体位による神経麻痕、術中覚醒、ふるえ
※ ご幼少やご高齢の方は、呼吸循環系の予備能力が少なく、各種合併症の危険性が高まります。
※ 喫煙者の方は、狭心症や心筋梗塞、喘息や術後肺炎、傷の治りが悪いといった危険性が高まります。
< 個別合併症 >
あなたには次のような危険性が特に考えられ、起こりうる合併症をご理解いただけるまでご説明しました。
□高血圧 □心不全 □狭心症 □心筋梗塞 □不整脈 □喘息 □慢性呼吸不全 □低酸素血症 □誤嚥□脳出血 □脳梗塞 □意識障害 □運動麻痺 □糖尿病 □内分泌機能異常 □出血傾向 □肝機能不全□腎機能不全 □貧血 □脱水 □気道確保困難 □アレルギー（原因物質 ）□その他（ ）
これ以外の合併症も発生する可能性をご説明しました。合併症が起きた場合にはすみやかに対応処置を行い、必要に応じて人工呼吸等の全身管理をさせていただきます。
記入日：西暦 年 月 日 渋谷セントラルクリニック医師（自署） ：
渋谷セントラルクリニック 総院長殿
私は、今回の麻酔の必要性とその内容、これに伴う危険性などについて十分な説明を受け、理解致しましたのでその実施を同意します。なお、麻酔当日は車などの運転をせず、麻酔実施中に緊急の処置・検査を行う必要が生じた場合には、適宜処置・検査されることについても同意します。
記入日：西暦 年 月 日 患者氏名（自署）：
患者様が未成年者の場合は、下記の保護者、代理人署名欄に親権者または未成年後見人の方などの署名をお願いします。
保護者、代理人（自署） （患者との続柄 ）：
渋谷セントラルクリニック
